Классификация и причины острой кровопотери

Под острой кровопотерей понимают быстротекущий процесс безвозвратной потери крови вследствие повреждения сосудов и органов, который приводит к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), или гиповолемии, снижению артериального давления и, как следствие, к нарушению кровоснабжения органов и тканей. Вне зависимости от причины развития такого состояния, оно всегда требует неотложных хирургических и реанимационных мероприятий, поскольку представляет угрозу для жизни.

Классификация

В зависимости от источника кровотечения выделяют:

Артериальные.

Развиваются при нарушении целостности артерий, при этом кровь из поврежденного сосуда бьет пульсирующей струей, имеет алый цвет.

Венозные.

Кровь из вен истекает медленной струей темного цвета. Из мелких вен кровотечение может останавливаться без посторонней помощи.

Капиллярные.

Развиваются при наличии большой раневой поверхности, которая кровоточит равномерно вследствие повреждения сосудов небольшого диаметра: капилляров, артериол, венул.

Паренхиматозные.

Являются следствием повреждения внутренних органов, по динамике кровопотери похожи на капиллярные кровотечения.

Смешанные.

Сочетанное повреждение различных сосудов.

В зависимости от среды, в которую происходит кровоизлияние, встречаются:

Наружные.

Кровь истекает во внешнюю среду вследствие повреждения кожных покровов.

Внутренние.

Кровотечение происходит во внутренние полости или ткани.

Скрытые.

Не имеют характерных проявлений. Обычно происходят в полостных органах (напр., желудочно-кишечное).

По объему

• Малая (0,5 – 10% ОЦК, в среднем — 0,5 л);
• Средняя (11 – 20% ОЦК, в среднем 0,5 – 1 л);
• Большая (21 – 40 % ОЦК, в среднем 1–2 л);
• Массивная (41 – 70 % ОЦК, около 2–3,5 л);
• Летальная (более 70% ОЦК, обычно свыше 3,5 л).

По скорости развития

• Острая (более 7% ОЦК в течение часа);
• Подострая (5–7% ОЦК в течение часа);
• Хроническая (менее 5% ОЦК в течение часа).

Причины

1. Травмы, ранения, переломы;
2. Операции;
3. Патологические изменения сосудов (разрыв аневризмы);
4. Нарушение менструаций, маточные кровотечения, внематочная беременность;
5. Роды;
6. Желудочно-кишечные кровотечения вследствие язвенных процессов;
7. Нарушение проницаемости сосудистой стенки в микроциркуляторном русле при лучевых поражениях, онкологических процессах, некоторых инфекциях;
8. Снижение свертывающей способности крови, что даже при незначительных травмах может привести к обильной кровопотере.

Симптомы

1. Бледность кожных покровов;
2. Потливость;
3. Снижение артериального давления;
4. Тахикардия (повышение частоты сердечных сокращений, пульс при этом слабый, плохо прощупывается, малого наполнения);
5. Снижения диуреза (выделения мочи), олигурия и анурия;
6. Слабость, заторможенность, потемнение в глазах, шум в ушах, угнетение сознания вплоть до его потери.

Диагностика степени

• При наружных или операционных кровотечениях объем кровопотери можно оценить визуально.
• Также существуют усредненные значения потери крови при различных травмах или хирургических манипуляциях (пример: перелом костей таза – 2-4 л, кесарево сечение – 0,5-0,6 л).
• В случаях, когда вышеупомянутые способы неприменимы, очень удобным является определение тяжести состояния по индексу Альговера, который вычисляется как отношение частоты пульса к систолическому (верхнему показателю) артериального давления. Таким образом, чем выше пульс и ниже давление – тем более выражен дефицит ОЦК.

Индекс Альговера — Дефицит ОЦК (% от должного):

• 0,54 — 0
• 0,78 — 10–20%
• 0,99 — 20–30%
• 1,11 — 30–40%
• 1,38 — 40–50%

Опасности и осложнения

• развивается гипоксия тканей, особенно страдает мозг и сердечная мышца;
• возможно развитие органических изменений в нервной системе, психических расстройств;
• нарушаются обменные процессы, развивается ацидоз тканей (закисление) за счет накопления недоокисленных продуктов;
• в некоторых участках сосудистого русла происходит стаз (застой) крови и образование тромбов;
• страдают функции органов, например, из-за ишемии в кишечнике впоследствии может развиться бактериальная инфекция и даже сепсис;
• нарушается функция почек;
• развивается постгеморрагическая анемия из-за дефицита эритроцитов;
• возможно осложнение в виде диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Геморрагический шок

Самым опасным осложнением, которое наиболее часто становится причиной летальных исходов, является геморрагический шок.

В своем развитии проходит 3 стадии:

1. Стадия компенсации, когда защитные механизмы организма еще способны компенсировать кровопотерю. Обычно дефицит ОЦК составляет не более 10-15%. Отмечается незначительное снижение АД, пульс в пределах 100-110 уд. в мин. Сознание сохранено. Отмечается слабость, бледность кожных покровов. Это по сути еще предшоковое состояние.
2. Стадия декомпенсации, возникает при дефиците ОЦК 25-40%. Сердце не в состоянии поддерживать нормальную гемодинамику. Мозг испытывает выраженную гипоксию, что проявляется в угнетении сознания – заторможенности, сонливости. Частота сокращений сердца достигает 140 ударов в минуту, давление резко снижается, отмечается цианоз (синюшность) кожи.
3. Необратимая или терминальная стадия. Состояние таких пациентов крайне тяжелое, требуются неотложные реанимационные мероприятия. Цвет кожи бледный с мраморным оттенком. Пульс, который прощупывается только на сонных артериях, достигает 160 и более. Давление критически низкое – 40-50 мм. рт. ст.

Прогноз

Прогноз напрямую зависит от степени и стадии геморрагического шока, на что влияют следующие факторы:

• Объем кровопотери и вид кровотечения;
• Быстрота его развития;
• Возраст пациента;
• Наличие сопутствующих заболеваний;
• Своевременность оказания помощи на разных этапах.

Более тяжелые формы требуют квалифицированной медицинской помощи, а иногда и проведения  реанимационных мероприятий. Постепенно развивающаяся кровопотеря даже при большой нехватке ОЦК (в пределах 70%) при использовании современных методов лечения имеет благоприятный прогноз. Стремительное же снижение ОЦК более чем на 60% или потеря более 3,5 литров крови обычно приводит к летальным исходам.

Лечение

Первая помощь

Оказание первой помощи направлено на использование методов временной остановки кровотечения. Особенное значение такая помощь имеет при возникновении наружного кровотечения. Больному придают горизонтальное положение.

При повреждении артерий:

1. В первую очередь нужно попытаться прижать кровоточащий сосуд выше места повреждения к подлежащим костным образованиям. Например, при ранениях плеча – к плечевой кости, бедра – к бедренной, сонной артерии – к поперечному отростку шейного позвонка.
2. Далее используют для остановки кровотечения жгут или другие подручные средства. Используя жгут, первым оборотом выше места ранения нужно остановить кровь, а каждый последующий накладывают внахлест с предыдущим и закрепляют его. При отсутствии жгута можно использовать метод закрутки, когда кусок материи туго закручивают ручкой или палкой и фиксируют в таком состоянии. И в том, и в другом случае накладывать их нужно на одежду с отметкой о времени наложения. Существуют временные нормативы того, на сколько устанавливается жгут: в теплое время года — до 1,5-2-х часов, а зимой — не более 30-ти мин. Также можно применить ремень для фиксации травмированной конечности в максимально согнутом положении.

При венозном и капиллярном кровотечении:

Накладывают давящую повязку на место ранения, используют бинт или другой материал, желательно стерильный. Сложенный много раз бинт прикладывают к месту травмы и хорошо его перебинтовывают.

Хороший эффект можно получить, используя гемостатическую губку, которую прикладывают к кровоточащему месту или тампонируют ею рану с последующим бинтованием.

• Если вы не можете наверняка определить тип поврежденного сосуда, а кровопотеря при этом сильная, то стоит выполнить мероприятия, применяемые для остановки артериального кровотечения.
• Если ранение сопряжено с травмами опорно-двигательного аппарата, то необходимо обездвижить (иммобилизовать) поврежденный участок тела. Для этого могут быть использованы бинты, повязки, любые подручные средства.
• Когда подозревается внутреннее или скрытое кровоизлияние, важно как можно быстрее госпитализировать больного, поскольку в таких случаях остановить кровотечение можно только хирургическими методами. Не лишним будет обеспечить больного обильным питьем. Если есть подозрение на желудочно-кишечное кровотечение, рекомендуется пить холодную воду.

Переливание крови

После восстановления целостности сосудов и тканей, а нередко параллельно или даже на этапе транспортировки больного, проводят трансфузионную терапию, целью которой является восполнение нормального объема крови и профилактика развития геморрагического шока. Подразумевает она внутривенное введение кровезамещающих жидкостей и препаратов крови.

В трансфузиологии применяются следующие группы растворов:

1. Кристаллоидные растворы (солевые) – раствор Рингера, физиологический раствор, «Дисоль», «Трисоль». Содержат низкомолекулярные вещества, имеют мало побочных эффектов, но плохо удерживаются в кровеносном русле и приводят к отеку тканей, что является главным их недостатком.

• Раствор Рингера – 46 руб., 500 мл;
• Физраствор – 38 руб., 400 мл.

2. Коллоидные растворы – высокомолекулярные растворы белков и полисахаридов (альбумин, полиглюкин, желатиноль, гидроксиэтилированный крахмал (рефортан)). Их преимуществом является то, что они дольше сохраняются в сосудистой системе, но вызывают обезвоживание межтканевого пространства, поэтому их целеобразно применять вместе с кристаллоидными растворами. Противопоказано их применение при состояниях, характеризующихся нарушением свертываемости крови.

• Рефортан 6% – 3140 руб., 250 мл;
• Активно применяют в последнее время препарат Перфторан, способный переносить кислород (цена от 8493 руб.).

3. Препараты крови. Их применение наиболее рационально в случаях массивных кровопотерь. Главный недостаток – риск осложнений при их переливании.

• Эритроцитарная масса – восполняет количество эритроцитов, улучшает газообмен в тканях. Препятствует в дальнейшем развитию анемии.
• Тромбоцитарная масса – переливание эффективно при кровотечениях, обусловленных снижением количества тромбоцитов.
• Плазма крови. Наиболее широко применяют свежезамороженную плазму, которая содержит много биологически активных веществ (белков, ферментов, гормонов). Противопоказана при почечной недостаточности.
• Альбумин – раствор, состоящий из самой многочисленной белковой фракции. Данный препарат восстанавливает коллоидно-осмотическое равновесие, обеспечивает транспортную функцию крови.

Принципы переливания и объемы:

1. Объем вводимых растворов должен превышать объем потерянной крови на 10-15%.
2. При потере до 20% используют исключительно кровезамещающие жидкости (кристаллоидные и коллоидные растворы), поскольку первоочередным является восстановление гемодинамических показателей, а функция транспорта кислорода сильно не страдает. Вводят 0,5 л кристаллоидов и 0,5 л коллоидов.
3. При 20-40% потери дополнительно вводят эритроцитарную массу в соотношении с жидкостями 1 к 1. Инфузию коллоидами и кристаллоидами проводят в объеме 1 л, нередко дополнительно вводят раствор альбумина в количестве 200-300 мл.
4. При массивной потере более 60% активно вводятся препараты крови (плазма, эритроцитарная масса, тромбоцитарная масса) в отношении с кровезаменителями 2 к 1. Итоговое соотношение эритроцитарной массы, плазмы, коллоидов и кристаллоидов составляет 0,4х0,1х0,25х0,25, а общий объем инфузии может достигать 4 л и более.

Медицинские препараты

При операционных, желудочно-кишечных кровотечениях, состояниях, связанных с недостатком факторов свертываемости, применяют:

Аминокапроновую кислоту (5% -100 мл – 61 руб) – гемостатическое средство, препятствует фибринолизу (растворению тромба). К побочным действиям можно отнести осложнения в виде тромбозов, снижение АД.

Викасол (20 таб. – 15,5 руб.) – аналог витамина К, повышает свертываемость крови.

Во избежание развития выраженной надпочечниковой недостаточности используют глюкокортикостероидные препараты (преднизолон, гидрокортизон). Преднизолон (3 амп. по 30 мг  – 38 руб.) применяют в дозе 90-120 мг  до восстановления нормальных гемодинамических показателей.

Для борьбы с развивающейся при шоке почечной недостаточностью применяют диуретики. Наиболее эффективен фуросемид (10 амп. – 27 руб.), который вводят в дозе 10-20 мг только после адекватной инфузионной терапии.

Особенности питания

Особенности питания после острой кровопотери сводятся к:

1. Употреблению большого количества жидкости (особенно полезен травяной чай);
2. Увеличению потребления белковых продуктов, а также пищи, содержащей железо и витамины.

Рекомендуется включить в рацион:

• Мясо;
• Говяжью печень;
• Рыбу, морепродукты;
• Шпинат;
• Красное вино в небольших количествах;
• Бобовые;
• Фрукты и сухофрукты;
• Орехи.

Большое видео про острую кровопотерю

Острое кровотечение — довольно опасное состояние, которое может угрожать жизни. Необходимо владеть навыками оказания первой помощи, применение которых может спасти жизнь пострадавшему и существенно снизить риск развития шока. А знание признаков острой кровопотери позволяет заподозрить наличие скрытого кровотечения, оценить его тяжесть. Лечение таких больных должно проводиться обязательно в условиях больницы, и доставить их туда нужно как можно быстрее.