Подробно о тромбах в сердце

Внезапная смерть, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, стенокардия, гангрена, некроз внутренних органов. Что общего между этими диагнозами? Их объединяет возможная причина – тромб в сердце.

Подробнее о патологии

Вообще, тромб в сердце – это частный случай тромбоза как такового. Тромбоз – это состояние, при котором в каком-либо месте кровяного русла (артерии, вены, мелкие сосуды, сердце) образуется твердый сгусток, препятствующий кровотоку. Сгусток растет постепенно, распространяясь либо вдоль сосуда (прогрессирующий тромб), либо поперек него (стенирующий/закупоривающий/облитерирующий) тромб.

Тромб в сердце имеет свою особенность – сам по себе он не очень опасен, так как сердечные камеры имеют большой (по сравнению с сосудами) объем, и для их закупоривания нужен очень и очень большой тромб. К тому же, симптомы тромбоза сердца проявляют себя ярко, и пациент гарантированно обратит на них внимание. Настоящая угроза тромба, локализованного в сердце, кроется в эмболе.

Эмбол – это какой-либо относительно крупный объект, который плавает в крови и не является ее частью. Эмболы могут быть холестериновыми, газовыми, жидкими и другими, но в контексте тромбов нас интересует эмбол, образовавшийся из тромба (тромбоэмболическая болезнь). Образуется он просто: часть тромба или весь кровяной сгусток отрывается от места, в котором он изначально располагался, и начинает «гулять» по кругам кровообращения. Поскольку этот эмбол – твердый, то при попадании в сосуд, который по диаметру меньше него, эмбол его закупоривает. Результат – недостаток кислорода ниже места стеноза. Тромбоэмболия, в отличие от стеноза, возникает быстро и неожиданно, может привести ко внезапной смерти.

Особенность эмбола из сердца в том, что если тромб оторвался, то этот оторванный тромб может попасть куда угодно: в легкие, в мозг, в почки, в конечности – и даже в артерии самого сердца.

Особенности внутрисердечной локализации

Тромбы могут появляться в любом из отделов сердца. Единственная особенность – в том, на какой половине сердца находится сгусток. Если тромб образовался в правом предсердии или желудочке, то при отрыве он с большой вероятностью попадет в малый круг кровообращения (проще говоря – в легкие). Левые предсердие и желудочек выходят в большой круг кровообращения, и мишеней для эмбола из левой части сердца куда больше.

Отдельно нужно упомянуть, что у сердца есть свои кровеносные сосуды, и в них тоже могут образовываться тромбы.

Симптомы

При тромбах в полости сердца симптоматика нарастает медленно, как и сами тромбы. Можно наблюдать: слабые стенокардические боли, боль в сердце при физической или эмоциональной нагрузке, повышенную утомляемость, побледнение кожных покровов, одышку, беспричинно учащенное сердцебиение, экстрасистолии или выпадение систол. Симптомы обусловлены механической преградой для крови внутри сердца и снижением объема крови, выходящей из сердца при каждом сокращении.

Тромбоз коронарных вен и артерий (сосудов сердца) проявляет себя стенокардией при неполном стенозе и инфарктом миокарда при полном стенозе.

Вариантов много:

• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): от незначительного повышения температуры и кашля до шока, обморока и тахикардии (в зависимости от того, сколько легочной поверхности оказалась «без питания»).
• ТЭ головного мозга: инсульт;
• ТЭ сосудов спинного мозга: паралич, расстройство чувствительности;
• ТЭ коронарных сосудов: острый инфаркт миокарда;
• ТЭ сосудов брыжейки: картина острого живота;
• ТЭ остальных внутренних органов: инфаркт этих органов;
• ТЭ сосудов конечностей: ишемия тканей конечности с угрозой гангрены.

Виды и механизм образования

Виды

По строению тромбы делятся на:

• Белые тромбы. Образуются из лейкоцитов, тромбоцитов и соединительной ткани.
• Красные тромбы. По составу схожи с белыми тромбами, но содержат в себе много эритроцитов.
• Смешанные (слоистые) тромбы. Содержат в себе части как белых, так и красных тромбов. Крепятся к поверхности сосуда или сердца «головкой», остальная часть тромба обтекается кровью.
• Гиалиновые тромбы. Содержатся в мелких сосудах.

По размерам относительно сечения сосуда выделяют:

• Пристеночный. Образуется на стенке, растет вдоль нее.
• Окклюзирующий. Перегораживает собой сосуд.

В сердце доминируют пристеночные тромбы.

Отдельно стоит упомянуть про шарообразные тромбы. Они образуются из смешанных пристеночных сердечных тромбов. Поскольку немалая часть смешанного сердечного тромба омывается кровью, твердые молекулы, находящиеся в крови, «шлифуют» тело тромба. В итоге тело становится шарообразным.

Механизм

В основе образования тромбов лежат 3 фактора (триада Вирхова): повреждение внутренней выстилки сосудов и сердца, нарушение кровотока, повышенная свертываемость крови вкупе с низкой скоростью распада фибрина.

Первопричиной в подавляющем большинстве случаев становится повреждение внутренней оболочки. На месте повреждения образуется тромб, который должен закрыть получившуюся рану – образуется небольшой вырост. Если фибрин распадается быстро, то тромб самостоятельно рассасывается. Но если же фибринолиз низкий, то тромб не только остается на своем месте, но и разрастается. Высокий уровень свертываемости и медленный поток крови ухудшают процесс.

Тромб сердца имеет такой же механизм, но с одной особенностью. Тромб в сердце часто отрывается по причине аритмии или фибрилляции. Как уже указывалось выше, сердечные тромбы обычно держатся за стенку одним концом, и беспорядочные завихрения крови из-за сердечных сбоев часто становятся причиной образования эмбола.

Причины

У тромбоза есть специфические причины (аутоиммунные, генетические заболевания), но они встречаются редко. Намного чаще причина образования тромбов кроется в плохом образе жизни. Алкоголь, курение и плохое питание приводят к слабости внутренних стенок сосудов. Гиподинамия ведет к ожирению, которое ведет к гипертонии, которая тоже ослабляет сосуды. Курение и ожирение дополнительно приводят к сердечным болезням, в том числе и к аритмии. Богатое жирами питание ведет к высокому холестерину, бляшки которого оседают на сосудах и внутри сердца.

Важное видео про тромбы

Диагностика

УЗИ

УЗИ сердца неинформативно, потому что тромб находится внутри него, и рассмотреть нарост практически невозможно (одна из проблем диагностики). Но вот если тромб оторвался и перегородил собой артерию какого-либо внутреннего органа, то УЗИ это покажет. Поэтому УЗИ нужно для диагностики осложнений.

Допплерография

Допплерография бывает ультразвуковой (менее качественно, дешевле) и энергетической (качественнее, дороже). Метод специально разработан для «сканирования» сосудов и сердца с целью выявления интенсивности кровотока на определенном участке кровеносной системы. Если где-то кровоток резко замедляется или встречает помеху – в этом месте есть тромб.

Другие способы диагностики

• анамнез позволяет оценить первичный риск образования тромбов;
• ЭКГ может указать на факторы риска – аритмию, фибрилляцию. С помощью ЭКГ диагностируют одно из осложнений – инфаркт миокарда;
• анализы крови на СОЭ, фибринолиз, и скорость активированного частичного протромбинового времени позволяют довольно точно оценить риск возникновения тромбов.

Дифференциальная диагностика

Нужно исключить:

• другие виды эмболии (воздушную, жировую и так далее);
• сердечную недостаточность;
• расслаивающую аневризму аорты;
• межреберную невралгию.

Сложности прижизненной диагностики

Тромбоз сердца – крайне сложная патология. И дело не в образовании тромба, а в его поведении. Тромб, образовавшийся в сердце, ведет себя очень тихо – узнать о нем можно либо при допплерографии, либо случайно в ходе операции на сердце. Если же тромб превратился в эмбол (оторвался), то последствия развиваются быстро и непредсказуемо.

Особенности болезни у детей и новорожденных

Патология у детей и новорожденных в подавляющим большинстве случаев связана с пороком сердца. Такая ситуация возникает редко, но прогноз – не самый благоприятный, потому что болезнь становится еще более непредсказуемой. Лечение для каждого такого пациента составляется индивидуально.

Лечение

Медикаменты

Для устранения сгустков

Лекарства этого типа разрушают тромб:

Трентал, таблетки. Описание: антиагрегант, корректор микроциркуляции. Имеет большой список показаний, от язвы до инсульта. Противопоказания: повышенная чувствительность, массивные кровотечения, острый инфаркт миокарда, беременность, лактация, возраст до 18 лет. Цена: 450 руб. за 60 таблеток.

Рениприл, таблетки. Описание: ингибитор АПФ, сосудорасширяющее. Противопоказания: аллергия, детский возраст. Цена: 62 руб. за 20 таблеток.

Зилт, таблетки. Описание: еще один антиагрегант, рекомендуется как средство профилактики. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, тяжелое нарушение функции печени, острое кровотечение, беременность, лактация, детский возраст.

Антикоагулянты

Эти медикаменты уменьшают скорость роста тромба за счет замедления свертываемости крови:

Варфарин Никомед, таблетки. Описание: самый распространенный антикоагулянт непрямого действия. Противопоказания: повышенная чувствительность, острое кровотечение, беременность, почечная или печеночная недостаточность, острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тромбоцитопения, геморрагические расстройства, аневризма, язва ЖКТ, тяжелые раны, инсульт. Цена: 175 руб. за 100 таблеток.

Эликвис, таблетки. Описание: узкоспециализированный, но эффективный антикоагулянт прямого действия. Противопоказания: аллергия, выраженное кровотечение, нарушение функции почек или печени, одновременное применение с другими антикоагулянтами, беременность, лактация, возраст меньше 18 лет. Цена: 815 руб. за 20 таблеток.

Ксарелто, таблетки. Описание: усиленная версия предыдущего лекарства. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, активные кровотечения, сопутствующая терапия другими антикоагулянтами, печеночная или почечная недостаточность, беременность, лактация. Цена: 3100 руб. за 30 таблеток.

Внутривенные инъекции

При развитии острых осложнений антикоагулянты используются не в таблетках, а в виде инъекций, что позволяет быстрее достигнуть положительного эффекта:

Анфибра, раствор для инъекций. Описание: антикоагулянт прямого действия. Противопоказания: аллергия, сильное кровотечение, тромбоцитопения, возраст до 18 лет. Цена: 3200 руб. за 10 ампул.

Эниксум, раствор для инъекций. Описание: еще один сильный антикоагулянт. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, риск кровотечения, недавно перенесенный инсульт, детский возраст. Цена: 3000 руб. за 10 ампул.

Клексан, раствор для инъекций. Описание: антитромботический препарат с небольшим списком противопоказаний. Противопоказания: аллергия, обширное внешнее или внутреннее кровотечение, детский возраст. Цена: 2600 руб. за 10 ампул.

Детоксикация

Средства, помогающие очистить кровь от вредных агентов и снизить давление:

Фелодип ретард, таблетки. Описание: блокатор кальциевых каналов, помогает при гипертонии и стенокардии. Противопоказания: гиперчувствительность, пониженное давление, острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок, декомпенсированная сердечная недостаточность, беременность. Цена: 390 руб. за 30 таблеток.

Инспра, таблетки. Описание: сильный диуретик (мочегонное), показан при остром инфаркте миокарда. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, гиперкалиемия, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, одновременное применение с другими диуретиками. Цена: 2400 руб. за 30 таблеток.

Ко-Дальнева, таблетки. Описание: комбинированный препарат, включает в себя диуретик, ингибитор АПФ и блокатор кальциевых каналов. Противопоказания: аллергия на компоненты, отек Квинке, ангионевротический отек, стеноз почечных артерий, систолическое давление менее 90, шок, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность после инфаркта, почечная или печеночная недостаточность, гипокалиемия, беременность, кормление грудью. Цена: 450 руб. за 30 таблеток.

Другие

Амиодарон, таблетки. Описание: антиаритмическое средство. Противопоказания: гиперчувствительность, синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада, синдром синусовой недостаточности, нарушения проводимости, кардиогенный шок, дисфункция щитовидной железы. Цена: 110 руб. за 30 таблеток.

Хирургическое вмешательство

Эндоскопическая тромбэктомия

Описание эндоскопической тромбэктомии может звучать зловеще, но на самом деле операция эффективна и довольно безопасна.

Суть ее в том, что пациенту вскрывают грудную клетку, после чего основные сосуды, связанные с сердцем пациента, «отключают» и присоединяют к аппарату, качающему кровь. Это нужно для того, чтобы работать с «чистым» сердцем. После этого в сердце вводят специальную камеру (эндоскоп), с помощью которой можно посмотреть, что находится внутри. Хирург с помощью эндоскопа ищет тромбы и удаляет их. Когда «чистка» закончена – сосуды присоединяют обратно к сердцу оперируемого.

Плюсы: все тромбы удалены, при этом само сердце не подверглось оперативному вмешательству. Обычно хирург «чистит» не только сердце, но и легочную артерию.

Цены:

• Клиника «Медицина»: 93 000 руб.
• Клинический госпиталь «Мать и дитя»: 205 000 руб.

Шунтирование

Шунтирование – это установка дополнительного сосуда рядом с закупоренным. Хирург создает обходной путь, по которому будет циркулировать кровь.

Плюсы: с помощью шунтирования можно устранять последствия тромбоэмболии разных внутренних органов. Минусы: шунтирование устраняет последствия оторвавшегося тромба, но не «чистит» сердце.

Цены:

• НИИ СП им. Н.В. Склифосовского: 64 300 руб.
• Поликлиника №2 ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России: 105 000 руб.

Стентирование

Стентирование – это аналог шунтирования, но хирург не устанавливает дополнительный сосуд, а расширяет и укрепляет текущий с помощью металлического каркаса, устанавливаемого на внутренней стенке.

Цены:

• К+31 на Лобачевского: 72 000 руб.
• Волынская больница на Староволынской: 60 000 руб.

Другие методы лечения

Если острое состояния (тромбоэмболия) еще не развилось, то хорошей идеей будет изменение к лучшему своего образа жизни: правильное питание, умеренное потребление алкоголя (хотя отказ все же лучше), отказ от курения, занятия спортом.

Осложнения и последствия

Самое легкое последствие: стенокардия. К сожалению, стенокардией тромбы в сердце редко ограничиваются: при образовании эмбола осложнения и последствия зависят от того, куда этот эмбол попал. Вариантов много, основные осложнения: инфаркт миокарда, инсульт, ТЭЛА, некроз почек, некроз кишечного тракта, гангрена.

Можно ли спасти человека, если оторвался тромб?

В целом – можно. Большой вопрос в том, куда этот тромб попадет. Худшие варианты: когда он направляется в мозг, артерии сердца или легкие.

Список рекомендаций по неотложной помощи:

1. Больного уложить, под голову что-нибудь подложить (рюкзак, подушка, валик).
2. Незамедлительно вызвать скорую.
3. Контролировать состояние пациента: состояние мозга, пульс, дыхание. Если дыхание или пульс остановились – провести экстренную реанимацию (только уберите то, что подкладывали под голову и не забудьте зажать нос, когда вдыхаете воздух в легкие пострадавшего).
4. Если скорая не успеет прибыть в ближайшее время – больного нужно самостоятельно доставить в больницу на машине. Желательно, чтобы кроме него в транспорте находилось 2 человека: 1 за рулем, 1 около больного.

Профилактика

Поскольку в образовании тромбов чаще всего виноват плохой образ жизни, то профилактика сводится к образу жизни правильному: грамотное питание, отказ от курения, умеренное употребление алкоголя, спорт, подвижность, своевременное лечение болезней.

Прогноз

При своевременном обращении за медицинской помощью прогноз благоприятный. Могут остаться последствия (повышенное АД, последствия инсульта и так далее), но летальность при раннем лечении тромбоэмболии невелика.

При отсутствии помощи ТЭЛА нередко оканчивается глубокой гипоксией и летальным исходом, инфаркт и инсульт – летальным исходом или инвалидизацией, остальные последствия – летальным исходом, инвалидизацией или длительным выздоровлением.

Итак, тромбоз сердца – что это такое? Это – состояние, при котором в полости сердца больного существует тромб.

Последствия зависят от размера эмбола и места в которое он попал: от легких и самостоятельно проходящих симптомов до внезапной смерти. Лечение бывает как консервативным, так и хирургическим, при раннем начале лечения прогноз благоприятный.