Симптомы и лечение тромбов в ноге

Тромбоз – это образование тромботических масс на сосудистой стенке, возникающее по причине повреждения сосуда различными факторами или в результате нарушения реологических свойств крови. Патогенез заключается в активации системы гемостаза и миграции в очаг повреждения тромбоцитов и плазменных факторов свертывания. Тромбоциты образуют первичный тромб, однако он является ненадежным, поэтому система гемостаза инициирует образование фибрина для формирования вторичного тромба, который представляет собой фибриновые нити с находящимися между ними тромбоцитами. Расскажем ниже, что такое тромб в ноге, опишем его симптомы и лечение.

Тромб в ноге – явление достаточно частое по причине распространенности у населения патологий сосудов нижних конечностей, а также прочих хронических заболеваний. Они провоцируют повреждение эндотелия сосудов, что сопровождается повышенным тромбообразованием в системе нижней полой вены. Пристеночный тромб может долгое время не вызывать никаких симптомов, однако при влиянии определенных факторов он способен обтурировать просвет сосуда с полным прекращением кровотока и ишемией тканей, заканчивающейся в дальнейшем некрозом клеток. Основную опасность представляет отрыв фрагмента тромба и его миграция в малый круг кровообращения с развитием тромбоэмболии легочной артерии, в таком случае человек может умереть.

Как выглядит тромб?

Распознать тромбоз ног визуально можно посредством внимательного осмотра конечностей. На месте тромба наблюдается уплотнение, припухлость и покраснение, а ниже места локализации – отечность, бледность и синюшность кожных покровов (цианоз). Венозный рисунок обычно усилен, а вены — извитые и расширенные.

Симптомы

• Выраженная отечность конечности;
• Тяжесть в ногах;
• Сильная распирающая боль (в паху, по внутренней поверхности бедра);
• Спонтанно возникающая боль в месте тромбоза, усиливающаяся при физической нагрузке;
• Посинение и потемнение конечности (цианоз);
• Образование инфильтрата в месте локализации тромба;
• Слабость и недомогание;
• Лихорадочное состояние;
• Лимфаденит;
• Судороги мышц, особенно в ночное время.

При наличии тромбофлебита в симптомах будет фигурировать отек, боль и субфебрилитет. Варикозная болезнь характеризуется чувством тяжести и распирания в конечностях, а также извитыми и выпирающими венами. Симптоматика напрямую зависит от типа тромбоза и места локализации тромба, поэтому необходимо знать классификацию тромбозов.

Разновидности

По патогенезу тромбы на ногах делятся на:

• Тромб застойного типа;
• Тромб воспалительного типа;
• Тромб, возникший по причине нарушений системы гемостаза.

По локализации:

• Тромбоз поверхностных вен конечностей (90-93% случаев);
• Тромбоз глубоких вен конечностей (очень редко, 7-10% всех тромбозов).

В зависимости от морфологии:

• Белый (состоит из тромбоцитов, лейкоцитов и фибрина; обычно формируется в крупных артериях, где наблюдается быстрый кровоток);
• Красный (состоит из тромбоцитов, фибрина и эритроцитов, которые и обуславливают его цвет; чаще всего образуется в периферической венозной сети и имеет рыхлую поверхность. Такой вид тромба легко отрывается от сосудистой стенки и может стать причиной тромбоэмболии, инфаркта и инсульта);
• Смешанный (содержит в себе типы клеток, характерные и для белого, и для красного тромба; имеет слоистое строение);
• Гиалиновый (состоит из тромбоцитов, измененных эритроцитов и белков, выпавших в осадок; образуется в сосудах микроциркуляторного русла).

По отношению к стенке сосуда тромб делят на:

• Пристеночный (располагается вдоль стенки, не перекрывая просвет);
• Обтурационный, или окклюзивный (полностью перекрывает просвет сосуда, возникает по причине роста пристеночного тромба);
• Флотирующий, или аксиальный (одна его часть прикрепляется к стенке, а другая свободно перемещается с током крови, такой тип тромба наиболее опасен, так как имеется высокая вероятность его отрыва от стенки сосуда).

Причины

Выделяют три механизма развития тромбов:

• Повреждение эндотелия сосуда (может возникнуть по различным причинам; в ответ на повреждение возникает спазм сосуда, активируется XII фактор свертывания и тромбоциты для образования тромба);
• Замедление и расстройство кровотока (в сосудах с медленным кровотоком тромбы развиваются намного чаще, замедление кровотока способствует повышению концентрации биологически активных веществ и плазменных факторов свертывания, достигающих критических значений);
• Нарушения в системе гемостаза (врожденные и приобретенные заболевания свертывающей системы крови по типу гиперкоагуляции).

Рассмотрим подробно все причины, запускающие механизм тромбообразования:

• Варикозное заболевание вен нижних конечностей (патология вен, характеризующаяся разрушением клапанного аппарата, проявляется застоем крови в венах конечностей и возникновением застойных тромбов);
• Воспалительные заболевания сосудов (тромбофлебит – представляет собой заболевание, сопровождающееся воспалением стенки сосуда, приводящим к тромбозу);
• Травматическое воздействие на стенку сосуда (травмы, повреждение при оперативных вмешательствах и прочих лечебных манипуляциях);
• Аутоиммунные заболевания (например, системные васкулиты; происходит повреждение сосудов антителами);
• Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипертиреоз);
• Заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, пороки сердца);
• Врожденные и приобретенные коагулопатии (тромбофилия);
• Онкологические заболевания.

Предрасполагающие факторы:

• Беременность;
• Наследственность;
• Возраст старше 40 лет;
• Обезвоживание организма;
• Гиподинамия, сидячий образ жизни;
• Вредные привычки;
• Прием определенных медикаментов;
• Лишний вес;
• Стресс, эмоциональная лабильность.

Как диагностируется?

Важной задачей диагностики является распознавание точной локализации тромба и заболевания, лежащего в основе патогенеза. Для этого необходимо провести ряд инструментальных исследований:

1. Исследования крови (общий анализ крови и коагулограмма).
   Они лишь косвенно указывают на причину. В клиническом анализе крови обращают внимание на гематокрит, гемоглобин и количество тромбоцитов. В коагулограмме основное внимание обращают на D-димер – продукт распада фибрина, образующийся при разложении тромба.
2. Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей, ультразвуковая дуплексная ангиография. Является наиболее информативным методом в диагностике патологий сосудов. Данное исследование помогает выявлять показатели скорости кровотока, анатомические нарушения сосудов, наличие тромбов и бляшек.
3. Флебо- и артериография. Рентгенологический метод исследования, позволяющий определить местоположение окклюзии путем введения в сосуд рентгеноконтрастного вещества и визуализации его на экране. Флебография бывает восходящей и ретроградной.
4. КТ. Компьютерная томография позволяет полностью визуализировать сосуды методом послойного создания снимков и построения на их основе томографического изображения.
5. МРТ. Магнитно-резонансная томография является современной высокоточной методикой, позволяющей получить полную картину состояния сосудов.

Особенности болезни у детей и новорожденных

Риск возникновения тромбов у новорожденных высокий, так как число тромбоцитов у них выше, чем у взрослых, а свертывающая система работает активнее. Чаще всего тромбы могут формироваться у недоношенных детей и рожденных в результате осложненной родовой деятельности (инфекции, гипоксия, ацидоз). Предрасполагают к образованию тромбов: полицитемия, катетеризация (особенно артериальная), тромбоцитозы, дегидратация, пороки сердца, шок, гиперурикемия, антифосфолипидный синдром у матери. Первые признаки тромбоза в ногах у детей будут заключаться в отечности конечностей.

Лечение

После установления точной локализации специалист подберет правильную тактику лечения, которая будет наиболее подходящей для данного пациента. Выделяют два основных направления терапии:

• Консервативная;
• Хирургическая.

Медикаментозные препараты

Антикоагулянты, препараты снижения вязкости крови:

Гепарин (гепарин натрия)
Антикоагулянт прямого действия, препарат «старого резерва», активирует антитромбин III, ингибирует преобразование протромбина в тромбин.
Выпускается в ампулах 5 мл по 5000 ЕД для в/в или п/к введения.
Противопоказания: кровотечения, язвенное поражение ЖКТ, геморрагический инсульт, аневризма аорты или сосудов мозга, онкология, шок, менструация, поражение печени, недавние роды, гиперчувствительность, недавно проведенные операции, осложненная артериальная гипертензия.
Цена в среднем начинается от 440 рублей.

Клексан (Эноксапарин натрия)
Антикоагулянт прямого действия, относится к низкомолекулярным гепаринам (они имеют высокую биодоступность, пролонгированное действие и низкий риск развития осложнений). Обеспечивает ингибирование факторов свертывания, обладает антитромботическим и противовоспалительным действием.
Выпускается в шприцах с раствором для инъекций, который содержит 10000, 8000, 6000, 4000 или 2000 анти-Ха МЕ эноксапарина натрия.
Противопоказания: имеющиеся кровотечения и состояния, сопряженные с высоким риском кровотечения: аневризмы, тромбоцитопения, геморрагический инсульт, выкидыши, беременность, повышенная чувствительность к компонентам, детский возраст.
Цена варьируется в зависимости от дозировки и начинается от 164 рублей за 2000 МЕ №2 и 1702 рублей за 2000 МЕ №10. Цена увеличивается пропорционально возрастанию дозировки.

Фраксипарин (Надропарин кальция)
Антикоагулянт прямого действия, низкомолекулярный гепарин, связывается с антитромбином III, что ведет к ингибированию Xа фактора.
Выпускается в шприцах с раствором для инъекций, содержащим 9500 МЕ анти-Ха надропарина кальция.
Противопоказания: тромбоцитопения, внутричерепное кровоизлияние, возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к компонентам, почечная недостаточность, язвенные поражения ЖКТ, онкологические заболевания, травмы или операции на головном или спинном мозге, острый септический эндокардит.
Средняя стоимость составляет от 2160 до 5360 рублей.

Противовоспалительные препараты

Диклофенак (Диклофенак натрия)
Нестероидное противовоспалительное средство, механизм действия связан с блокированием ЦОГ – фермента, играющего основную роль в развитии воспаления и лихорадки.
Выпускается в ампулах с раствором для в/в введения по 75 мг/3 мл.
Противопоказания: гиперчувствительность, язвенные поражения ЖКТ, детский возраст, беременность, гемофилия, «аспириновая триада» (бронхиальная астма, риносинусит и повышенная чувствительность к аспирину).
Цена варьируется от 25 до 76 рублей.

Кетопрофен (Кетопрофен)
НПВС, механизм противовоспалительного действия аналогичен механизму предыдущего препарата.
Выпускается в ампулах с раствором для инъекций по 50 мг/мл; 2,5 и 10 штук в упаковке.
Противопоказания: «аспириновая триада», имеющиеся кровотечения, гемофилия, язвенное поражение ЖКТ, заболевания почек и почечная недостаточность, беременность, лактация, детский возраст, гиперчувствительность к компонентам препарата.
Средняя стоимость препарата составляет 90 рублей.

Кеторолак (кеторолака трометамол)
НПВС, обладает выраженным анальгезирующим, противовоспалительным и жаропонижающим действием.
Выпускается в ампулах с раствором для инъекций по 30 мг/мл; 5 или 10 штук в упаковке.
Противопоказания: кровотечения, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, нарушения свертывания крови, геморрагический диатез, патологии почек, детский возраст, беременность, лактация, повышенная чувствительность к НПВС, состояния с повышенным риском кровотечения.
Средняя стоимость препарата составляет 74 рубля.

Препараты для улучшения кровообращения, гемореологические препараты:

Реосорбилакт
Плазмозамещающий препарат, обладает реологическим, дезинтоксикационным, ощелачивающим и противошоковым действием.
Выпускается во флаконах для инфузий по 200 и 400 мл.
Противопоказания: алкалоз, кровоизлияние в мозг, тромбоэмболия, артериальная гипертензия 3-й степени, сердечно-сосудистая недостаточность, гиперчувствительность.
Средняя стоимость флакона 200 мл составляет 350 рублей.

Рефортан ГЭК (гидроксиэтилкрахмал)
Обладает плазмозамещающим действием, уменьшает вязкость крови, угнетает агрегацию тромбоцитов, препятствует агрегации эритроцитов.
Выпускается во флаконах, содержащих 250 или 500 мл раствора.
Противопоказания: гипергидратация, повышенная чувствительность, гиперволемия, декомпенсированная сердечная недостаточность, гипокалиемия, гипернатриемия, гиперхлоремия, почечная недостаточность, нарушения свертываемости крови, внутричерепные кровоизлияния, дегидратация.
Цена в зависимости от дозировки варьируется от 378 до 4897 рублей.

Реополиглюкин (Декстран)
Оказывает антиагрегантное, противошоковое, плазмозамещающее, дезинтоксикационное действие, улучшает микроциркуляцию.
Выпускается во флаконах по 100, 200 и 400 мл.
Противопоказания: патологии почек, тромбоцитопения, сердечная недостаточность, повышенная чувствительность.
Средняя стоимость — в районе 90 рублей за флакон 100 мл.

В сложных случаях показано оперативное вмешательство, направленное на удаление тромба в ноге. Оперативная тромбэктомия осуществляется двумя методами: традиционным и эндоваскулярным (без разреза сосудов). Это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого осуществляется надрез, через который удаляется тромб путем фрагментации, мацерации и аспирации. Перед операцией проводят ангиографию, под ее контролем в надрез вводят баллонный катетер, посредством которого удаляют сгусток.

При выявлении флотации тромба устанавливают фильтры-ловушки сгустков, так называемые кава-фильтры.

Они предотвращают миграцию тромба в жизненно важные органы и артерии.

Для лечения тромбоза могут использоваться и другие методы:

• Регионарный катетерный тромболизис – самая эффективная методика, заключающаяся во введении в место тромбоза препарата, который растворяет тромб (Стрептокиназа, Урокиназа). Также существует системный тромболизис.
• Стентирование – оперативное вмешательство, проводимое с установкой стента (каркаса) в просвет сосуда с целью восстановления его проходимости и обеспечения нормального кровотока.
• Операция Троянова-Тренделенбурга – перевязка большой подкожной вены (vena saphena magna) с целью блокировки путей для миграции сгустка в глубокие вены конечностей.

Осложнения и последствия

Если тромбы ног не лечить, могут развиться следующие осложнения:

1. Болевая белая прагмазия (псевдоэмболический тромбоз) – вид илеофеморального тромбоза, возникающий в результате спазма бедренной артерии.
2. Болевая синяя прагмазия – форма илеофеморального тромбоза, возникающая при блокаде глубоких вен нижних конечностей.
3. Септическое расплавление тромба – при наличии тромбофлебита и флегмонозных процессов в тромб попадают бактерии, которые вызывают септическое разложение сгустка. Септические фрагменты разносятся с током крови и могут вызвать сепсис.
4. Тромбоэмболия легочной артерии – закупорка легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами.

Рецидив

Полное излечение при тромбах в артериях и глубоких венах — возможно, а вот тромбофлебиты на фоне варикозного расширения вен склонны к рецидивам.

Профилактика

Профилактические меры имеют особенное значение для тех, кто имеет отягощающие факторы (лишний вес, варикозное расширение вен, гиподинамия).

Они заключаются в отказе от вредных привычек, правильном питании, регулярном занятии спортом и укреплении сосудов нижних конечностей. Для этого необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• Стараться почаще ходить босиком;
• Выпивать не менее 2-х литров воды в день;
• Проводить контрастный душ для ног;
• Принимать солевые ванночки с прохладной водой для ног;
• Выполнять самомассаж голеней;
• Заниматься плаванием;
• Регулярно пользоваться компрессионным бельем;
• Выполнять упражнения (например, поднимать ноги кверху и слегка ими вибрировать, «велосипед», «ножницы»).

Обязательно посмотрите следующее видео

Прогнозы

Есть доля вероятности, что тромб может рассосаться сам со временем, такое достигается за счет ношения компрессионного белья и соблюдения профилактики. Прогноз напрямую зависит от своевременности выявления тромба и мер, принятых по его устранению. Если нет хронического нарушения кровотока в сосудах нижних конечностей, то достигается полное выздоровление в 80% случаев, в остальных случаях развивается посттромботическая болезнь.

Тромбоз нижних конечностей является опасным состоянием, требующим срочной квалифицированной медицинской помощи, поэтому любое промедление может угрожать вашей жизни.