Причины и лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Данная патология системы кроветворения, известная как анемия Маркиафавы-Микели, связана с нарушением строения мембран эритроцитов, что ведет к их преждевременной гибели. В результате нарушения баланса молодых и зрелых клеток может развиваться анемия, которая  сказывается на работоспособности всех жизненно важных систем. Преждевременный гемолиз является генетической патологией, но не наследуется, поэтому важно знать, как с этим заболеванием бороться. Как проявляет себя пароксизмальная ночная гемоглобинурия и как лечится?

Особенность заболевания

Гемоглобинурия связана с появлением мутации гена PIG-A, который расположен в Х-хромосоме. Почему это происходит – никто не знает.

Синтез всех клеток кровеносной системы происходит в костном мозге. При наличии мутагенной эритроцитарной единицы все производимые клетки будут наследовать данный дефект. Причина этому —  постоянное деление изначально «неправильной» клетки.

Особенность болезни в том, что мембранная оболочка эритроцитов не содержит специальных белковых молекул, которые защищают клетку от преждевременного гемолиза, вызванного постоянным и беспрерывным процессом комплементации. Это в свою очередь провоцирует разрушение эритроцитов и высвобождение свободного гемоглобина в кровь, что имеет свои негативные последствия.

Мутация гена приводит к тому, что эритроциты погибают до того момента, как выполнили свою основную функцию. Их гемолиз не связан с влиянием внешних факторов, образа жизни человека, привычек и наследственности.

Распространенность

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия обычно дает о себе знать  в возрасте 35-45 лет. Проявления в детском и подростковом возрасте считаются большой редкостью и диагностируются с периодичностью один случай в 10-15 лет.

Болезнь встречается крайне редко и не зависит от пола, расы и региона проживания. Ежегодно фиксируется всего 1-2 случая на миллион человек.

Причины

Достоверно определить, что именно спровоцировало развитие генетического заболевания невозможно, поскольку данный процесс неподконтролен медицине. Однако научно установлено, что при диагностировании апластической анемии риски развития гемоглобинурии увеличиваются в десятки раз.

Группы риска и предрасполагающие факторы, увы, невозможно установить, поскольку болезнь проявлялся у разных категорий населения, ведущих отличный друг от друга образ жизни.

Классификация

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия имеет несколько форм проявления:

Субклиническая – характеризуется отсутствием острой симптоматики, а также возможностью самостоятельно исчезать. Определяется наличием незначительного количества дефективных эритроцитов, что показывает клинический анализ крови. Внешне может сопровождаться постоянной слабостью, одышкой, головокружением и беспричинными болями в животе, которые проходят самостоятельно.

Классическая – имеет более выраженную клиническую картину, так как мутация затрагивает не только эритроциты, но и другие фракции крови, что отягощает состояние здоровья пациента.

Взаимосвязанная с нарушениями гемопоэза – характеризуется наличием острого течения и стремительного ухудшения общего самочувствия пациента. Причиной являются недостаточность в системе кроветворения, которая развивается из-за перенесенных и осложненных заболеваний с использованием сильнодействующих медикаментов.

Также выделяют и другую классификацию ПНГ, где делают акцент на взаимозависимости ее появления и клинических признаков:

1. Идиопатическая ПНГ – развивается в случае мутации гена.
2. Сопутствующая ПНГ – заболевание появляется в результате осложнения при прогрессировании другого заболевания крови.
3. Осложненная ПНГ – появляется в результате гипоплазии костного мозга, что вызывается как самостоятельным, так и осложненным недугом.

В некоторых случаях острая форма недуга может протекать бессимптомно. В других же даже незначительные отклонения в анализе крови может провоцировать усугубленную клиническую картину.

Симптомы

Симптоматика зависит от того, в какой стадии проявляется заболевание. Для острой фазы, которая сопряжена с появлением основного заболевания (вирусные и инфекционные поражения, операции, использование железосодержащих медикаментов), характерна такая клиническая картина, как:

1. Стремительное повышение температуры тела, которую сложно сбить с помощью жаропонижающих лекарств.
2. Увеличение печени и селезенки, что заметно при УЗИ исследовании, но не при пальпации.
3. Окрашивание мочи в характерный коричнево-черный цвет, что указывает на наличие свободного гемоглобина. Чаще всего такая окраска мочи появляется в диурез после ночного сна, а на протяжении дня цвет стабилизируется.
4. Бледность кожи и холод в конечностях.
5. Боль в животе, появление которой не связано с воздействием внешних факторов.

Обычно ее появлению предшествуют какие-либо заболевания.

Большая часть времени прогрессирования заболевания характеризуется сохранением одинаковой симптоматики в течение дня. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия сопряжена с такими симптомами, как:

• общая слабость организма, не связанная с погодой, физическими нагрузками и приемом пищи;
• желтушность кожных покровов, а также характерные синюшные мешки под глазами;
• частые головокружения и шум в ушах;
• учащенное сердцебиение;
• проблемы с полноценным сном (частые бессонницы);
• смена вкусов и предпочтений в пище.

Появившаяся моча коричневого цвета в течение дня может вновь становится желтой и не вызывать опасения, а частые головные боли и головокружение связывают со сменой погоды.

Ранее считали, что гемолиз активизируется во время сна, поэтому появление мочи характерного цвета и дала название патологии. Позже было установлено, что процесс комплементации происходит независимо от времени суток, а цвет мочи более насыщенный после ночного сна из-за накопления ее продолжительное время.

Если рассматривать заболевание с точки зрения медицины, то существуют всего два показателя, которые играют ключевую роль в диагностике:

1. Панцитопения – низкая концентрация различных фракций крови, при которой обменные и другие жизненно важные процессы нарушены.
2. Тромбоз сосудов – появление плотных кровяных сгустков в крупных сосудах может провоцировать печеночные колики, а также ряд других симптомов.

Циркуляция свободного гемоглобина в крови неизбежно влечет за собой увеличение нагрузки на почки.

Диагностика

Наличие заболевания фиксируют после комплексной диагностики, которая базируется на полученных результатах:

Анализ крови – диагностируется панцитопения, при которой отмечается резкое снижение количества всех фракций крови. Средние значения находятся за пределами нижней границы значений. Синдром выявляется при клиническом и биохимическом исследовании крови. Гемоглобин при этом находится в пределах нормы. Для выявления наличия антител на поверхности эритроцитов, осуществляется проба Кумбса.

Исследования костного мозга – производят ряд тестов, помогающих определить наличие мутагена в структурах костного мозга.

Анализ мочи – показывает большое количество свободного гемоглобина, а также лейкоцитов.

Дифференциальная диагностика – поскольку некоторые симптомы ПНГ схожи с аутоиммунной гемоглобинурией, дифференциальная диагностика крайне необходима.

Для ПНГ характерен положительный результат таких тестов, как:

• тест Хартмана;
• тест Хема;
• повышенное содержание свободного гемоглобина;
• гемосидерин в моче;
• тромбозы.

Лечение

При наличии пароксизмальной ночной гемоглобинурии потребуется консультация гематолога, хирурга, терапевта. В случае, если недуг провоцирует развитие осложнений, перечень специалистов может быть расширен.

Переливание крови

При развитии острой анемии или панцитопении потребуется переливание крови, для которого используют свежезамороженные эритроциты и плазму. Количество и периодичность переливания крови напрямую зависит от степени тяжести заболевания, а также индивидуальных особенностей организма. Прямое переливание категорически запрещено, так как донорская кровь может усугубить течение ПНГ. Это объясняется наличием или отсутствием антител, которые не позволяют донорской крови «прижиться».

Медикаментозная терапия

С помощью медикаментов удается сдерживать заболевание, а также ликвидировать последствия его прогрессирования. Могут использоваться такие группы медикаментов, как:

Анаболические гормоны – с их помощью удается избежать стремительной потери массы тела, а также восполнить дефицит гормонов, синтезируемых собственной эндокринной системой. Самыми часто назначаемыми из них являются:

Неробол – используется курсом не менее 2-3 месяца, после чего полученные результаты способны к кумуляции. Активизирует рост мышечной массы, препятствуя развитию дистрофии. Не используется при наличии онкологических заболеваний. Цена – 230-280 рублей за упаковку.

Метандростенолон – является аналогичным по воздействию анаболиком стероидного ряда, с помощью которого корректируется содержание белка в организме. Противопоказан при наличии онкологических заболеваний и патологий желудочно-кишечного тракта.

Антикоагулянты – препятствуют образованию тромбов, которые при ПНГ образуются довольно часто. Их механизм воздействия направлен на угнетение процесса свертывания крови, что крайне необходимо. Назначать данные медикаменты, а также подбирать нужную дозировку должен только врач. Чаще всего используют такие медикаменты, как:

Гепарин – это препарат подавляет склеивание тромбоцитов между собой и ускоряет естественный ток крови в сердце и почках. Способен подавлять иммунные реакции, а также снижает артериальное давление, поэтому важно придерживаться рекомендуемых дозировок. Цена – 450-660 рублей за упаковку.

Клексан – помимо антитромботического эффекта также оказывает противовоспалительное воздействие на организм. Не используется при наличии индивидуальной непереносимости и повышенной склонности к кровотечениям. Цена – 900 рублей.

Экулизумаб – этот препарат относится к группе иммунодепрессантов, способных подавлять активность иммунитета. С его помощью удается остановить терминальную активность комплемента человека, что предотвращает внутрисосудистый гемолиз. Продолжительное использование препарата помогает снизить симптоматику пароксизмальной ночной гемоглобинурии. С особой осторожностью назначается пациентам с выраженными заболеваниями печени и почек. Цена препарата – 135 000 рублей.

Препараты железа – помогают купировать острую нехватку данного вещества в организме при анемии. Используются на постоянной основе. Самыми популярными препаратами с высокой концентрацией железа являются:

Сорбифер – высокая концентрация сульфата железа и аскорбиновая кислота, позволяющая ему лучше усваиваться, помогают бороться с анемией. Хорошо переносится организмом, практически не вызывая побочных реакций. Дозировка и продолжительность приема регулируются специалистом. Цена – 450-500 рублей.

Мальтофер – препарат представлен в виде сиропа с характерным привкусом железа. Хорошо переносится организмом, но в некоторых случаях может провоцировать развитие аллергических реакций. Не используется при наличии патологий желудочно-кишечного тракта. Цена – 320-450 рублей.

Тардиферон – препарат противопоказан к использованию при наличии апластической анемии, а также при наличии кровотечений в желудочно-кишечном тракте. Цена – 230-250 рублей.

Ферроплекс – категорически запрещено использовать лекарственный препарат, если в организме отмечается нарушение утилизации железа. С особой осторожностью применяют при наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта. Цена – 530-650 рублей.

Феозол – в кратчайшие сроки восполняет дефицит железа в организме. Подходит для длительного приема. Не используется при апластической форме анемии, а также патологиях желудочно-кишечного тракта. Цена – 700-720 рублей.

Фолиевая кислота – этот витамин принимает активное участие во всех обменных процессах организма, поэтому назначается в комплексе с железом для устранения симптоматики анемии. Используется курсом не менее 3 месяцев. Дозировка подбирается в индивидуальном порядке.

Оперативное вмешательство

В том случае, когда заболевание прогрессирует, может потребоваться хирургическое вмешательство, которое бывает двух направлений:

Трансплантация костного мозга – данная операция заключается в заборе стволовых клеток у донора и их пересадку больному пациенту. Суть манипуляции заключается в том, чтобы донорские здоровые клетки, синтезирующие фракции крови, преобладали по количеству мутагенные клетки костного мозга. Операция отличается повышенной сложностью и затратностью в материальном плане, а также высокой вероятностью неблагоприятного исхода.

Спленэктомия – удаление селезенки необходимо для того, чтобы замедлить процесс преждевременного распада эритроцитов, спровоцированного запуском иммунных реакций. Данная операция предполагает удаление органа через разрез в брюшной полости, путем иссечения его от места локализация и ушивания сосудов, питающих орган. Данная операция не является сложной и опасной, однако ее эффективность проявляется не всегда.

Прогноз

Прогноз данного заболевания является неблагоприятным, поскольку прогрессирующий недуг постепенно поражает весь организм. Самыми опасными осложнениями являются:

• почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• тромбоз и эмболия крупных сосудов;
• инсульт и инфаркт сосудов головного мозга и сердца.

В том случае, если после диагностики сразу же вводится поддерживающая терапия, то человек может прожить максимум 5 лет. Единственным шансом, который может подарить надежду на жизнь – это трансплантация костного мозга. Операция крайне дорогостоящая, требующая специальной подготовки, а также наличия подходящего донора.

Видео про эту болезнь

Возможно ли предупредить болезнь?

Поскольку пароксизмальная ночная гемоглобинурия вызвана мутацией определенного гена и не связана с влиянием внешних факторов, профилактика в этом случае невозможна Единственным вариантом продления жизни является поддерживающая терапия.

Таким образом, данное заболевание проявляется в зрелом возрасте, резко сокращая продолжительность жизни человека.

Неизвестно, что именно послужило причиной мутации гена, поэтому лечение может быть только поддерживающим.

Единственный вариант – это трансплантация донорских клеток костного мозга, которые смогли бы прижиться и полноценно функционировать в организме. Однако данная операция не гарантирует благоприятный исход, а также является дорогостоящей.