Узнаем причины кровотечений при миоме

В структуре гинекологических заболеваний миома матки встречается в 25% случаев, а по некоторым данным почти у трети женщин до 55 лет диагностируется это состояние на различных этапах. Это доброкачественное изменение мышечного слоя органа (миометрия), обусловленное сбоем в гормональной системе, может проявляться в виде единичных или множественных опухолей. Маточное кровотечение при миоме является серьезным и довольно частым симптомом, при возникновении которого женщине обязательно нужно обратиться к врачу.

Виды миом

Самой распространенной является классификация миом по их росту и расположению, что во многом предопределяет их клинику и особенности течения:

• Субсерозные – начинают свой рост с внешней стороны мышечной стенки под брюшиной, покрывающей матку, и распространяются в брюшную полость. Они редко дают кровотечения, не приводят к изменениям цикла, но оказывают свое влияние на соседние органы (кишечник, мочевой пузырь), приводя к запорам, тяжести внизу живота, расстройствам мочеиспускания.
• Субмукозные – возникают в подслизистой оболочке и растут в направлении внутренней стенки (эндометрия). В запущенных случаях могут привести к деформации органа. Эта форма опухоли является причиной сильных кровотечений.
• Интерстициальные (интрамуральные) – отличаются тем, что растут в пределах стенки миометрия. Встречаются в более половины случаев, приводят к увеличению матки, нарушениям цикла, выраженной болезненности внизу живота.

Следующие формы встречаются достаточно редко:

• Забрюшинная – произрастает из миометрия нижней части тела матки в полость малого таза, где брюшина отсутствует;
• Межлигаментарная – образуется между связками матки, из-за чего также называется межсвязочная.

Нередко растут на ножке, особенно это характерно для субсерозных миоматозных узлов. По локализации бывают: опухоли тела матки и, значительно реже, шейки матки.

По соотношению клеточных компонентов их подразделяют на истинные (субмукозные, интрамуральные) и фибромиомы (все остальные). Первые отличает большее содержание в структуре активно функционирующих клеток паренхимы. Их соотношение с клетками соединительной ткани, нервов, сосудов составляет 1 к 2, для фибромиом – 1 к 3. Это говорит о значительной способности к росту именно истинных форм.

Виды кровотечений

Очень важным с клинической точки зрения является определение вида геморрагии относительно цикла.

Таким образом выделяют:

Меноррагии

Происходят во время месячных, которые протекают с обильными выделениями, болезненно и более продолжительно. Отличить их от нормально протекающих менструаций можно по следующим признакам:

1. Преобладание примеси крови по сравнению с другими элементами;
2. Темно-красный цвет;
3. Обычно более жидкая консистенция;
4. Объем выделений больше 80 мл в час или полное пропитывание прокладки (Super Plus) за то же время;
5. Увеличение продолжительности в среднем на 1-3 дня;
6. Тянущие или ноющие боли внизу живота и дискомфорт, которых не было ранее во время менструаций.

Метроррагии

Кровянистые выделения, которые возникают в межменструальный период (в середине цикла).

Менометроррагии

Сочетание двух других форм, характеризующееся обильными выделениями как во время критических дней, так и в другие периоды цикла.

Рекомендуем к просмотру видео на эту тему

Причины и симптомы

Наличие опухоли в подслизистом слое – самая частая причина кровотечений, которая проявляется меноррагиями со схваткообразными болями.

Неравномерный рост эндометрия и неравномерное отторжение его функционального слоя вызывают:

• Нарушения цикла;
• Появление меноррагий с большим количеством кровянистого отделяемого и длительным кровотечением;
• В некоторых случаях отсутствие месячных (аменорея);
• Болезненность ноющего и тянущего характера.

Нарушение сократительной функции матки

Приводит к недостаточному сжатию спиральных артерий при отторжении функционального слоя эндометрия во время месячных и к таким проявлениям, как:

• Обильное кровотечение во время менструаций;
• Головокружение, слабость и утомляемость;
• Тянущие боли.

Патологическое разрастание эндометрия характеризуется:

• Меноррагиями;
• Болями внизу живота;
• Болезненностью или незначительными выделениями кровянистых примесей после половых контактов, особенно при локализации процесса в нижних отделах матки.

Интенсивный рост опухоли

Провоцирует избыточное развитие кровеносной сети, нарушение кровообращения в соседних тканях (преимущественно интрамуральные и субсерозные узлы), вызывая метроррагии или менометроррагии. Выраженные или скудные выделения носят ациклический характер и могут возникать в середине цикла.

Если происходит острое нарушение кровообращения в узле, например из-за перекрута субсерозной миомы, возникают сильные приступы боли с тошнотой и рвотой. Данное состояние требует срочного хирургического лечения из-за развития некроза.

Увеличение размеров матки из-за роста в ней опухоли  помимо кровотечений может сопровождаться:

• Ощущением наполненности в кишечнике;
• Затруднениями дефекации;
• Частыми позывами к мочеиспусканию;
• Болезненностью в тазовой области.

Вне зависимости от причины менометроррагий, следствием массивной потери крови и других патогенетических факторов могут стать такие симптомы как:

1. Слабость, утомляемость;
2. Снижение АД и учащение пульса;
3. Обмороки в случаях тяжелой кровопотери;
4. Повышение температуры тела;
5. Вздутие живота во время меноррагий или межменструальных кровотечений.

В связи с изменением гормонального фона объем менструальных выделений может снижаться, происходит регрессия миоматозных узлов.

Обильные маточные и менструальные кровотечения в период постменопаузы должны насторожить в связи с возможностью развития злокачественного процесса.

Особенности заболевания при беременности

Множественные, а также субмукозные узлы могут стать причиной бесплодия в случаях, когда происходит нарушение функций внутреннего слоя матки.

В большинстве случаев, если размеры миомы не мешают нормальному росту плода, они не являются противопоказанием для беременности.

Кровотечения в ходе беременности могут представлять опасность и привести к выкидышу, особенно в случаях низкого расположения плаценты.

При их возникновении показана госпитализация и наблюдение беременных женщин. Во II-IIIтриместрах беременности возможно развитие процессов дегенерации (обратного развития) миоматозных образований, что, в случае их некроза, создаст серьезный риск для ребенка и матери.

В послеродовом периоде также отмечены случаи инволюции узлов, но это бывает не так часто.

Диагностика

Бимануальное влагалищное исследование

Первоочередное исследование при подозрении на миоматозные образования.

Обычно обнаруживается увеличение размеров матки, неровность ее поверхности, иногда удается пропальпировать узлы в виде бугров и уплотнений. Отсутствие таких признаков еще не исключает диагноз.

Ультразвуковая диагностика

Самый распространенный инструментальный метод выявления гинекологической патологии. УЗИ позволяет оценить локализацию, размер и состояние миом. Для этого надо использовать как трансабдоминальный, так и трансвагинальный датчик. Главным недостатком является высокая вариабельность результатов, которая зависит как от точности оборудования, так и от навыков врача-диагноста.

Если данные УЗИ оказались малоинформативными, может быть обоснованным проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая отличается более высокой разрешающей способностью, но также высокой стоимостью и наличием противопоказаний.

Общий анализ крови

Позволяет оценить наличие и выраженность анемии по значениям гемоглобина и гематокрита. Если состояние сопровождается воспалительными процессами органов репродуктивной системы, это отразится на показателях белых кровяных телец.

Оценка гормонального фона

Проводится с определением уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, гормонов надпочечников и щитовидной железы.

Ангиография

Представляет собой введение в кровь рентгеноконтрастных веществ с последующим рентгеновским исследованием. Этот метод позволяет визуализировать кровеносную систему опухоли и оценить особенности ее кровоснабжения.

К другим диагностическим процедурам можно отнести гистероскопию и лапароскопию:

• При гистероскопии через влагалище вводят эндоскоп, посредством которого можно увидеть субмукозные миомы в маточной полости.
• Лапароскопия позволяет визуализировать субсерозные образования при введении зонда с камерой через отверстие в брюшной полости. Ввиду травматичности методики, ее применение довольно ограниченно.

Оба этих исследования помимо визуальной оценки дают возможность взять материал из узла для дальнейшего гистологического обследования.

Лечение

Лечение маточных геморрагий направлено на причину их появления – прекращение роста или удаление миомы, а также по возможности скорейшее прекращение кровоточивости сосудов.

Как остановить кровотечение?

Для этого в качестве доврачебной помощи следует придать больной горизонтальное положение, приложить холод на низ живота, дать кровоостанавливающие препараты (при наличии) – дицинон, викасол.

В зависимости от возраста женщины, вида опухоли, ее локализации и выраженности метроррагий лечение может быть реализовано консервативными мерами или с помощью оперативного вмешательства.

Медикаментозное лечение показано в следующих случаях:

• Для лиц молодого возраста, когда важно сохранить репродуктивную функцию;
• При небольшом размере миомы;
• При начальной стадии ее развития.

Препараты

• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (золадекс, бусерелин, диферелин, люкрин депо). Препараты данной группы снижают синтез гормонов гипофиза, которые стимулируют образование фолликулов в яичниках, циклические изменения в матке. Таким образом обеспечивается «искусственный климакс», в течение которого происходит уменьшение опухолей до 50%. При этом могут наблюдаться побочные явления снижения гормонального фона в виде приступов жара, слабости, неустойчивости настроения. Месячные прекращаются. Длительность лечения составляет не более 6 месяцев, после этого продукция гормонов сама приходит в норму.
• Антипрогестагены (мифепристон, гинестрил). Действие этих средств реализуется путем блокады прогестероновых рецепторов, за счет чего снижается воздействие гормонов на матку. К достоинствам можно отнести отсутствие симптомов климакса, высокую эффективность. К недостаткам – ряд побочных осложнений в виде нарушения функций детородного органа. Срок лечения 3-6 месяцев, в течение которых менструации становятся менее обильными или вовсе исчезают, новообразования уменьшаются в размерах.
• Комбинированные оральные контрацептивы (регулон, мидиана, ярина, жанин). Существенно снижают болевые ощущения, способствуют остановке кровотечения.
• Антигонадотропины (даназол, дановал). Применяются редко при неэффективности других групп препаратов, вызывают много побочных реакций.
• Кровоостанавливающие препараты (Аскорутин, Этамзилат, Транексам) укрепляют сосудистую стенку, повышают свертывающую способность крови.
• Препараты железа для лечения постгеморрагической анемии.

Часть материала используется для цитологии. Это также обязательное мероприятие, которое проводят перед оперативным вмешательством.

Показания к хирургическому лечению миомы:

• Тяжелые кровотечения, которые не могут быть остановлены медикаментозно;
• Большие размеры опухоли (свыше 15 недель беременности);
• Нарушения функции смежных органов;
• Быстрый рост;
• Некроз миоматозного узла;
• Миома шейки матки;
• Наличие эндометриоза или опухоли яичников;
• Подозрение на злокачественный процесс;
• Сочетание доброкачественного образования с предраковыми изменениями шейки матки.

Виды операций:

• Органосохраняющие операции – проводятся женщинам, заинтересованным в беременности:

1. Эмболизация маточных артерий. Представляет собой введение эмбола в сосуды, питающие узел, что приводит к их последующему некрозу.
2. Консервативная миомэктомия подразумевает вылущивание тканей с атипичным ростом и сохранение здоровой ткани. Проводится лапароскопически или открытым доступом для удаления субсерозных миом.
3. Гистерорезектоскопия представляет собой удаление субмукозного узла из полости матки под видеоконтролем эндоскопа, введенного во влагалище.

• Радикальные операции предполагают полное удаление органа (экстирпация матки) или ее удаление с сохранением шейки (надвлагалищная ампутация). Применяют при невозможности или нецелесообразности проведения органосохраняющих хирургических инвазий.

Прогноз

В целом, прогноз после лечения благоприятный. Этому также способствует уменьшение узлов в постклимактерическом периоде. После консервативного лечения пациенты находятся на диспансерном наблюдении во избежание рецидивов. После полного удаления матки женщины состоят на учете в течение 5 лет. После органосохраняющих операций женщины должны пожизненно наблюдаться у гинеколога, поскольку в данном случае также не исключено повторное развитие новообразований.

К вероятным осложнениям можно отнести:

1. Постгеморрагическую анемию;
2. Некроз миоматозного узла (может возникнуть при росте опухоли на ножке);
3. Малигнизация — развитие злокачественного образования, возникает довольно редко;
4. Бесплодие;
5. Родовые и послеродовые кровотечения;
6. Развитие патологических процессов в эндометрии (эндометриозов).

В качестве профилактики рекомендуют:

• Не допускать переохлаждения органов малого таза;
• Избегать стрессов;
• Своевременно и адекватно лечить инфекционные процессы, особенно урогенитальной сферы.

Миоматозные процессы – очень распространенная патология у женщин репродуктивного возраста. Рекомендуется регулярно посещать гинеколога для выявления новообразований репродуктивной системы на ранних стадиях. В таких случаях объем лечения и риск осложнений минимальны. Если вы обнаружили у себя маточное кровотечение или заподозрили меноррагию во время критических дней – это повод срочно обратиться к врачу.